JAKARTA - Program BPJS Kesehatan telah menjadi fondasi utama pelayanan kesehatan masyarakat di Indonesia. Dengan sistem yang dirancang untuk menjamin pelayanan kesehatan yang terjangkau bahkan tanpa biaya tambahan, banyak masyarakat kini mengandalkan BPJS sebagai solusi utama ketika sakit. Namun, tidak sedikit peserta yang belum memahami bahwa tidak semua jenis pengobatan atau kondisi penyakit bisa ditanggung program ini.
Masih rendahnya pemahaman mengenai cakupan layanan BPJS kerap menimbulkan kebingungan, terutama saat peserta menghadapi situasi medis yang ternyata tidak masuk dalam daftar jaminan. Untuk itu, penting untuk mengenali sejak dini batasan yang berlaku agar peserta bisa menyesuaikan ekspektasi dan mengambil langkah yang tepat ketika membutuhkan perawatan.
Rujukan Regulasi yang Menjadi Dasar Pengecualian
Landasan hukum yang mengatur layanan yang tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan tercantum dalam Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan. Peraturan ini dengan jelas menyebutkan bahwa terdapat sejumlah jenis penyakit, kondisi medis, serta prosedur pengobatan yang tidak masuk dalam tanggungan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
Secara umum, BPJS dirancang untuk menjamin layanan kesehatan yang bersifat medis, esensial, dan terstandarisasi. Sementara itu, prosedur atau kondisi yang dinilai tidak memenuhi kriteria tersebut – seperti prosedur nonmedis, akibat dari tindakan pidana, atau situasi yang sudah dijamin oleh skema jaminan lain – dikecualikan dari daftar pembiayaan.
Jenis Penyakit dan Layanan yang Tidak Ditanggung
Berikut adalah daftar penyakit dan tindakan medis yang tidak masuk dalam cakupan BPJS Kesehatan:
Penyakit akibat wabah atau kejadian luar biasa (KLB).
Operasi yang bersifat estetika atau kecantikan, termasuk operasi plastik.
Perawatan gigi untuk tujuan estetika seperti pemasangan kawat gigi (behel).
Penyakit akibat tindakan kriminal seperti kekerasan seksual atau penganiayaan.
Cedera akibat menyakiti diri sendiri atau percobaan bunuh diri.
Masalah kesehatan yang disebabkan oleh konsumsi alkohol atau narkoba.
Pengobatan gangguan infertilitas atau kemandulan.
Cedera yang timbul akibat perkelahian atau tawuran.
Perawatan medis yang dilakukan di luar negeri.
Prosedur medis eksperimental yang belum teruji secara ilmiah.
Pengobatan alternatif yang belum terbukti manfaat medisnya.
Penggunaan alat kontrasepsi.
Perbekalan kesehatan rumah tangga.
Layanan medis yang tidak sesuai dengan aturan atau prosedur BPJS.
Pengobatan di fasilitas yang tidak bermitra dengan BPJS, kecuali dalam kondisi darurat.
Cedera karena kecelakaan kerja yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan kerja (JKK).
Penyakit akibat kecelakaan lalu lintas yang dijamin oleh skema jaminan lain.
Layanan yang diperuntukkan bagi personel TNI, Polri, dan Kementerian Pertahanan.
Pemeriksaan atau perawatan dalam rangka kegiatan bakti sosial.
Tindakan medis yang sudah termasuk dalam program jaminan lainnya.
Layanan yang tidak berkaitan langsung dengan kepentingan medis peserta.
Risiko Kesalahpahaman dan Dampaknya pada Peserta
Minimnya pengetahuan tentang daftar pengecualian ini berpotensi menimbulkan ketidaknyamanan di tengah proses pengobatan. Sejumlah peserta merasa dirugikan ketika pengajuan layanan medis ditolak karena tidak sesuai dengan cakupan BPJS. Padahal, semua ketentuan sudah tertuang secara jelas dalam regulasi.
Contoh umum adalah pengajuan operasi plastik karena alasan kosmetik yang ditolak pembiayaannya. Atau, peserta yang mengalami cedera karena terlibat dalam perkelahian dan tidak bisa mengakses layanan BPJS karena alasan tersebut masuk dalam kategori pengecualian. Kejadian seperti ini semestinya bisa dihindari jika peserta memiliki pemahaman yang baik sejak awal.
Langkah Bijak untuk Menghindari Masalah Layanan
Agar peserta tidak mengalami kendala saat mengakses layanan kesehatan melalui BPJS, ada beberapa hal yang sebaiknya diperhatikan. Pertama, selalu pastikan untuk memahami aturan dan cakupan jaminan melalui dokumen resmi maupun edukasi dari petugas BPJS. Kedua, konsultasikan kondisi medis atau prosedur yang akan dijalani dengan pihak rumah sakit atau klinik terkait status tanggungan BPJS.
Ketiga, pastikan untuk berobat hanya di fasilitas kesehatan yang telah bermitra dengan BPJS. Jika ada tindakan medis yang tidak dijamin, sebaiknya siapkan alternatif pembiayaan pribadi atau cari tahu apakah ada program bantuan lain yang bisa dimanfaatkan. Transparansi dan komunikasi terbuka antara pasien dan penyedia layanan akan menghindarkan dari kesalahpahaman yang berujung pada ketidakpuasan.
